一、首部

　　（一）判决书字号：黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院（2012）鸡冠商初字第162号判决书

　　（二）案由：保险纠纷

　　（三）诉讼双方

　　原告孙某。

　　委托代理人才某。

　　被告某财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称某财险黑龙江分公司）。

　　负责人叶某，。

　　委托代理人陈某。

　　（四）审级：一审

　　（五）审判机关和审判组织

　　审判机关：黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院

　　独任审判：代理审判员：杨桂波

　　（六）审结时间：2012年5月20日

　　二、诉辩主张

　　（一）原告孙某诉称：2011年2月8日，原告驾驶黑APU***号本田牌轿车与李明驾驶的黑GH****号起亚牌出租车相撞，将出租车内的乘客韩女士撞伤。韩女士诉至法院，要求原告及为肇事车辆承保交强险的被告给予赔偿。鸡冠区法院作出（2011）鸡冠民初字第1132号民事判决书，判决原告赔偿韩女士医疗费14 383.54元、案件受理费444 元、鉴定费600 元。判决生效后，原告向韩女士履行了判项中的全部赔偿义务。因原告驾驶的肇事车辆在被告处投保了机动车辆保险，被告向原告理赔了韩女士的医疗费11 819 元、鉴定费600 元，尚差医疗费2 564.54元、案件受理费444元，共计3 008.54元未予理赔。故原告诉至法院，要求被告继续履行判决中的上述赔偿义务，并承担本案诉讼费用。

　　（二）被告某财险黑龙江分公司辩称：原告诉讼请求中要求给付的医疗费属于国家医保用药标准中规定的应当扣除的乙类药、丙类药部分，其中乙类药扣除20%、丙类药全部扣除，不予报销；按照机动车辆保险条款的规定，案件受理费不属于保险理赔范围。故请求法院驳回原告的诉讼请求。

　　三、事实和证据

　　（一）黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院经公开审理查明：2010年6月18日，原告的黑APU***号本田牌轿车在被告处投保了机动车辆保险，保险期间自2010年6月18日16时起至2011年6月18日16时止。2011年2月8日，该车在运行中与李明驾驶的黑GH****号起亚牌出租车相撞，将出租车内的乘客韩女士撞伤。经交警部门认定，原告负此事故的全部责任。韩女士诉至法院，2011年7月17日，鸡冠区人民法院作出（2011）鸡冠民初字第1132号民事判决书，判决原告赔偿韩女士医疗费14 383.54元、案件受理费444 元、鉴定费600 元。判决生效后，原告履行了全部赔偿义务。原告依据机动车辆保险合同要求被告对上述款项理赔时，被告理赔了医疗费11 819 元、鉴定费600 元，提出原告要求给付医疗费中的2 564.54元属于国家医保用药标准中规定的应当扣除的乙类药、丙类药部分，不予赔偿；案件受理费不属于保险理赔范围。故原告起诉来院，要求被告按照双方签订的机动车辆保险合同，给付医疗费2 564.54元、案件受理费444 元，共计3 008.54元。

　　（二）上述事实有下列证据证明：

　　1、原告提交的证据有：

　　证据一、（2011）鸡冠民初字第1132号民事判决书一份，证实2011年2月8日晚，原告驾驶在被告处投保了交强险和机动车辆保险的黑APU***号本田牌轿车发生交通事故，导致第三者韩女士受伤。法院判决原告赔偿韩女士医疗费14 383.54元、案件受理费444 元、鉴定费600 元。

　　证据二、收条一份，证实2011年10月20日原告已按法院判决给付了韩女士全部理赔款。

　　2、被告未向法庭提交证据。

　　四、判案理由

　　黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院经审理认为：原、被告签订的机动车辆保险合同是双方真实意思表示，合法有效。该保险合同属于保险人提供的格式条款，保险法规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，应当作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。本案中，被告提出医疗费中2 564.54元属于国家医保用药标准中规定的应当扣除的部分，不予赔偿。被告依据国家医保用药标准的规定减少了自身的赔偿责任，说明该规定属于免除保险人责任的条款。被告未向法庭提供证据证实在所提供的格式合同中附有有关基本医疗保险用药标准的相关资料，也无证据证实对该免责条款已尽到了提示和明确说明义务，应认定该条款不产生效力；被告亦未向法庭申请对韩女士用药的合理性进行鉴定，故对被告提出的医疗费中2 564.54元不符合国家医保用药标准的规定而不予赔偿的辩解不予支持；原告因保险事故被提起诉讼所支付的案件受理费属于必要的、合理的费用，被告没有证据证实原、被告在保险合同中对被告不承担该笔费用另有约定，按照保险法的规定，该笔费用应由被告承担。综上，被告的辩解不能成立，原告的诉讼请求本院予以支持。

　　五、定案结论

　　黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十六条之规定，判决如下：

　　被告某财产保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内给付原告孙某医疗费2 564.54元、案件受理费444 元，共计3 008.54元。

　　案件受理费50 元，减半收取即25 元，由被告负担，此款原告已预付，被告在给付上述款项时一并将此款给付原告。

　　六、解说

　　（一）本案的发案原因及争议的焦点问题：原告驾驶的被保险车辆发生保险事故后，原告按照法院的生效判决对伤者履行了判项中的全部赔偿义务。原告依据保险合同约定，要求承保该机动车辆保险的被告给予理赔，被告依据《国家医保用药标准》的规定，扣除了乙类药、丙类药部分的医疗费2 564.54元，依据机动车辆保险条款中关于案件受理费不属于保险理赔范围的规定，扣除了案件受理费444 元，共计3 008.54元未予理赔。故发生该诉讼纠纷。争议的焦点问题是：1.保险合同中关于扣除乙类药、丙类药用药医疗费的条款是否属于保险人免责条款，被告对免责条款是否进行了提示和明确说明；2.被告扣除案件受理费是否符合法律规定。

　　（二）分析本案对审理同类案件的启示作用：依据《保险法》规定，保险人在订立保险合同时，对免除保险人责任的条款，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。尽管法律条款对保险人的“提示和明确说明”义务规定的十分明确，但就我院近年来审理的保险纠纷案件中，因保险人未尽提示和明确说明义务而引发的纠纷案件仍屡屡发生。为公平公正的审理这些案件，审判人员面临的首要问题是准确界定保险人对免责条款是否尽到了“提示和明确说明”义务。在审判实践中，以案件的事实情节为依据，对“提示和明确说明”义务的衡量标准进行分类归纳，对于统一定案依据，依法规范办案十分必要。本案是保险纠纷案件中的一种常见类型，具有典型性，分析本案，明确“提示和明确说明”义务的界定标准和依据，对公正审理同类案件具有启示作用。

　　（三）从事实和法律规定分析判案理由：依据《保险法》和相关司法解释，“提示”应达到的具体要求是：用区别于其他合同条款的字体标识免责条款，以引起投保人或被保险人的注意；提示通常应采取书面形式；提示的语言须通俗易懂不生歧义，易于投保人理解；提示的行为应在契约订立之时或之先，以便投保人按照自己的真实意图作出缔约选择，滞后的提示对于之前的缔约不具溯及力和法律效力。明确说明应达到的具体要求是：对免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和投保的真实意图。本案中，被告依据国家医保用药标准的规定减少了自身的赔偿责任，说明该规定在保险合同中属于免除保险人责任的条款。被告在格式合同中未附《基本医疗保险用药标准》的相关资料，不能说明被告已按法律规定对该免责条款尽到了提示和明确说明义务，应认定该条款不产生效力。按照《保险法》的规定，原告因保险事故被提起诉讼所支付的案件受理费属于必要的、合理的费用。应由被告承担。

　　（四）从立法本意分析判案意义：提示和明确说明义务的规定是诚实信用原则在保险合同中的体现。保险人因其从事保险业经营而熟悉保险业务，精通保险合同条款，并且格式条款均由保险人制定，而投保人常常受到专业知识的限制，对保险业务和保险合同条款不甚熟悉，可能因对合同中免责条款的误解，在保险事故发生后，得不到预期的保险保障。免责条款直接关系到保险人所能给予投保人的保障程度，是保险人与投保人平衡利益关系的重要内容。保险人对免责条款进行提示和明确说明，有利于使投保人正确理解合同内容，自愿投保。本案中对免责条款效力的准确认定，一是依法弘扬了诚实信用原则，二是实现了投保人的合理期待，维护了正常的市场经济秩序，体现了司法公正。

　　综合上述分析，法院关于由被告给付原告医疗费及案件受理费的判决是完全正确的。