[基本案情]
2008年3月,被告某医保局与被告某保险公司签订了《补充工伤保险代理协议》。约定:某医保局按照社会保障局的文件精神,组织煤矿企业参加补充工伤保险,收取补充工伤保险费,全额转交某保险公司进行再投保,并对某保险公司的承保工作进行监督指导,发生参保职工变更时,以书面形式向某保险公司提供变更资料。在实际操作中,双方将保费由某医保局转交改为了由某保险公司直接向原告收取。同年4月,原告按照某医保局的要求,为其单位60名职工在某保险公司投保了工伤责任保险,足额交纳了保险费,并与某医保局签订了《工伤保险协议书》,约定:职工因流动或重新招用等原因变更参保人员时,办理登记变更手续后,次日零时生效。同年5月,某保险公司依照某医保局提供的原告单位参保职工变更资料,先后两次为原告更换了12名参保职工。同年11月某保险公司的上级主管部门下发了关于停止更换参保人员的通知,此后,原告通过医保局第三次要求更换宋某等13名职工为新的参保人员时,某保险公司以省公司有文件为由未予更换。几天后,要求更换为新参保职工的宋某在井下发生事故,被认定为工伤。鉴定为伤残六级。原告与宋某达成协议,原告赔偿宋某六级伤残一次性医疗、就业补助金53,430.00元,并已支付完毕。因保险理赔问题协商未果,原告诉至法院,要求被告某保险公司给付原告已向宋某支付的赔偿款,被告医保局承担连带赔偿责任。
[处理意见及评析]
审理中,对保险责任应如何承担存在三种不同意见。
一种意见认为:原告的工伤事故应否得到赔偿,由谁赔偿,关键在于被告是否应当为原告承担更换参保职工的义务,以及该义务应当由谁承担。按照“三方”之间的合同约定,某医保局承诺为原告更换参保人员,某保险公司又承诺按照某医保局提供的资料为某煤矿更换参保人员,从合同条款推定,某保险公司应当最终承担更换参保人员的责任。但在实际操作中,并未按《协议》所约定的条款由某医保局向某保险公司交纳煤矿参保职工的保险费,而是由某煤矿直接向某保险公司投保,这样,某医保局与某保险公司则不存在保险关系,随着保险关系的解除,双方关于更换参保人员的约定则应自行解除。加之原告与某保险公司签订的保险合同中并无可以更换参保人员的条款,某保险公司拒绝为某煤矿更换参保人员的行为并无不当,某保险公司不应当承担违约责任。按照某医保局与某煤矿《工伤保险协议书》的约定,原告向某医保局办理参保职工登记变更手续后,某医保局则应承担“次日零时生效”的义务,未实现此变更结果,属于某医保局违约,故该工伤保险赔偿责任应由某医保局承担。如果某医保局认为按照其与某保险公司更换参保职工的协议约定,某保险公司应当承担保险责任,可以在自身承担保险责任后,向某保险公司追偿。
第二种意见认为:某保险公司直接收取了某煤矿的工伤保险费,双方形成了保险合同关系,按照权利义务相一致的原则和某医保局与某保险公司《补充工伤保险代理协议》中关于更换参保职工的约定,应当为原告更换参保职工,承担该工伤保险赔偿责任。某医保局存在没有实现“次日零时生效”的违约行为,应承担连带责任。
第三种意见认为:虽然原告直接向被告某保险公司交纳了工伤保险费,但并未改变某医保局组织煤矿企业参加补充工伤保险的事实,亦不能改变二被告在《补充工伤保险代理协议》中约定的委托关系和为煤矿企业更换参保人员的权利义务,且被告某保险公司根据被告医保局提供的原告参保职工的变更资料,已先后两次为原告更换了参保人员。表明双方对认定和履行协议中更换参保职工的约定并无异议。某保险公司上级主管部门下发的关于暂停原有工伤责任险更换人员的通知是在原告、二被告之间签订上述三份合同之后,且属于保险公司的内部文件,对原告和被告某医保局不具有约束力,被告某保险公司单方变更合同条款属违约行为。被告某医保局在原告履行了为参保职工办理变更登记的手续后,虽未达到合同约定的“次日零时生效”的结果,但其自身并无过错,不应承担违约责任。按照合同约定的原、被告三者之间的权利义务关系和过错责任原则,某保险公司应承担该工伤保险的赔偿责任。
笔者同意第三种意见。