（公民）

　　原告：X X X，男(女)，19XX年X月X日出生，X族，职业，住所地（户籍所在地、经常居住地），身份证号码       ，联系电话        。

　　被告：X X X，男(女)，19XX年X月X日出生，X族，职业，住所地（户籍所在地、经常居住地），身份证号码       ，联系电话        。

诉讼请求

　　（分别列明诉讼请求及诉讼费承担）

事实及理由

　　略（简要陈述案件事实经过）

　　                           原告：（签名）

　                                    　年   月   日