上诉人：_________
被上诉人：_______
上诉人因________________一案，不服___________人民法院____年__月__日（___）字第___号判决（或者裁定），现提出上诉。
上诉请求：
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上诉理由：
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此致 _____________人民法院
附：本上诉书副本__份
上诉人：________(签字或者盖章）
______年___月____日