申诉人：
姓名________出生日期_______________民族_____性别_____
工作单位___________________住址____________________________________
被申诉人：
姓名________出生日期_______________民族_____性别_____
工作单位___________________住址____________________________________
申诉人因____________________________________一案不服_______________人民法院_____第_____号_____判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：
请求事项：
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事实和理由:
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此致
____________人民法院
申诉人：（签名或盖章）
________年____月____日