反诉人：

姓名________出生日期_______________民族_____性别_____

工作单位___________________住址____________________________________
委托代理人：

姓名________出生日期_______________民族_____性别_____

工作单位___________________住址____________________________________
被反诉人：（本诉原告人）

姓名________出生日期_______________民族_____性别_____

工作单位___________________住址____________________________________
被反诉人向你院提起的______________之诉，现反诉人因________________，特向你院提起反诉。
反诉请求：

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事实和理由：

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此致
___________人民法院
                                         

反诉人：（签名或盖章）

_______年_____月____日