申请人：

    被申请人：

    上列当事人间，因      纠纷，于    年    月   日向你院起诉在案，现因            为此申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项（或某项物品），现将事实和理由分述如下：

    请求事项：

    事实和理由：

    此致

_________人民法院

                                                                       申请人：_______________

                                                                        ______年_____月_____日

    附：（有关法律关系、情况紧急证据材料）

    1.书证     件；

    2.物证     件；

    3.证人              住址：