委托人：   ，性别   ，民族：  ，身份证号码：        ，工作单位：      ，住址：        。

受委托人:     ，职务：    ，工作单位：      ，电话：    ，邮政编码：      。    

现委托    在我与          纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：         。

    1．代为代为一审诉讼、代为调解。

    2．特别授权（包括代为承认、放弃或变更诉讼请求；进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书）。

    3．代为提出申请执行、签收执行法律文书。

                                                                         委托人：_________

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