原告：＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿出生年月日＿＿＿＿＿＿民族＿＿ 职业＿＿＿＿现住址＿＿＿＿＿＿

被告：＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿出生年月日＿＿＿＿＿＿民族＿＿ 职业＿＿＿＿现住址＿＿＿＿＿＿

　　案由：＿＿＿＿＿＿

　　诉讼请求

    1、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    2、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事实与理由

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　证据和证据来源，证人姓名和住址

    1、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    2、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此致

＿＿＿＿＿＿＿人民法院

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             ＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：本诉状副本＿＿＿＿＿份