自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址

    被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址

    案由：

    诉讼请求：

    具体的诉讼请求:

    事实与理由：

    此致    

         人民法院

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